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加拿大医疗卫生体制情况介绍

一、医疗卫生体制概况及基本原则

1947年以前,加拿大实行的是私营医疗保险体制,患者是否能得到医疗服务取决于其经济承受能力。1947年,萨斯喀彻温省率先在全国建立了覆盖医院服务的政府医疗保障计划,此计划成为加拿大全民医疗保障体系发展史上的一座重要里程碑。此后,加拿大的其他一些省份也相继实施类似的计划。1972年,各省区扩展了各自的医疗保障计划所包括的项目内容,家庭医生保健服务也被纳入计划之中,实现了加拿大医疗保障制度的全社会化。1984年,加拿大联邦政府通过了《加拿大卫生法案》(Canada Health Act),这是加拿大卫生保健体系的基石,为加拿大永久居民或公民享受全民免费医疗提供了法律依据。

加拿大的医疗保障体系强调的是以人为本的医疗保障理念,它以患者病情为诊治的出发点,而不考虑其经济承受能力。加拿大的医疗保障体系由10个省和3个地区的13项独立的医疗保障计划所组成。1984年的《加拿大卫生法案》提出了医疗保障系统的五项基本原则:一是系统管理的公共性(Public Administration)。每个省的医疗保障计划应该由一个非营利性的并对政府负责的公共管理机构管理。因此,各省区政府卫生部门便成为保障系统的管理单位。二是医疗保健项目的全面性(Comprehensiveness)。各省医疗保障计划应提供广泛的医疗服务,保障项目涵盖住院服务、家庭医生保健服务及相应的诊断检查等。三是覆盖人群的广泛性(Universality)。全体居民(包括加拿大公民、永久居民,以及持有特定的居留身份的非永久性居民等)都有享受此保障系统的权利,并都能享有相应的医疗服务。四是系统使用的无障碍性(Accessibility)。这里所说的障碍包括自然和社会两方面对公民就医有影响的因素。任何公民都不会因种族、经济、身体健康等原因,在接受医疗卫生服务时受到制约。五是系统使用权的通用性(Portability)。鉴于国家体制的联邦性,各省区拥有各自系统的管理权,但要求各省区的保障体系是通用的,各省的医疗保障项目应包括省内居民临时在其他省就医所获得的卫生保健服务。

二、医疗卫生体制的主要内容

(一)医疗保障体系

加拿大的医疗保障体系由公共医疗保健制度、医疗救助制度和私人商业医疗保险组成,其中,公共医疗保健制度占主导地位。

公共医疗保健制度(Public Health System,简称PHS)是加拿大医疗保障制度中的基本制度,是指政府主要以税收方式筹集资金,通过国家财政预算拨款和专项基金的形式向医疗机构和全科医生等提供资金,由医疗机构和全科医生向国民提供免费或低收费的预防保健、疾病诊治和护理康复等一揽子医疗卫生服务的医疗保障制度。

在公共医疗保健制度的基础上,加拿大政府对65岁以上的老人和贫困人群建立了医疗救助性质的免费药品供应、家庭护理和长期护理制度。

加拿大政府鼓励发展私人商业医疗保险,可由雇主自由投保,雇员免费享受公共医疗保健制度不覆盖的医疗服务项目,包括提供公立医院的单人病房或套间床位、美容手术、牙科服务、门诊处方药、特殊护理、境外就医以及私立医疗机构提供的其他服务项目。大多数雇主为雇员购买了私人商业医疗保险,作为雇员的一种福利。为鼓励私人商业医疗保险的发展,政府规定雇主为雇员购买私人商业医疗保险可以享受税收方面的优惠,即雇主为雇员购买私人商业医疗保险的支出部分可以作为雇员的收入,但无需缴税。

(二)医疗服务体系

加拿大的医疗卫生服务实行严格的分级诊疗。患者病情处于不同阶段,则接受的服务内容不同。一般来讲,如果不是在急症情况下,患者应首先寻求在初级医疗机构行医的专业医务人员的救助。这些专业医务人员大多数是独立行医、具有全科医学知识的家庭医生,有些家庭医生在社区的医疗中心工作,还有的在个体诊所、医院、社区卫生中心等不同地点分时间工作。他们构成了加拿大的初级医疗保健系统的基础。没有家庭医生的推荐,患者无法直接获得专科医生的服务。省级政府主要通过按项目付费方式,支付费用给全科医生,收费标准每年通过省医师协会与省政府协商确定。

加拿大的医院包括公立医院、联邦医院和私立医院,主要根据服务对象和资金来源划分。公立医院是无论患者是否有支付能力都要提供服务的医院,其日常经费来源于省级政府的总额预算(省卫生部门每年与医院协商并考核);其基本建设和设备购置需经过政府的严格审核,通过审核后,省级政府安排部分经费,其余资金仍需要医院通过募捐等方式自筹。公立医院既包括各级政府举办并管理的医院,也包括志愿组织和宗教性组织举办并管理的医院。联邦政府医院尽管也属政府所拥有,但被单独分为一类,包括退伍军人组织医院、卫生与福利部医院、企业医院、国防部医院和司法部医院。私立医院主要是营利性的,只接受加入私人商业医疗保险的患者和自费患者。目前,加拿大共有1232所不同形式的医院,其中公立医院占87.58%,联邦医院占7.87%,私立医院占4.55%。医院设立急诊,但一般没有门诊服务,绝大部分医生与医院是合同关系,不属于医院的雇员。

(三)药品供应保障体系

加拿大实行严格的医药分开制度,药品被严格管理。除急症外,患者看病首先由家庭医生决定如何治疗。如不需住院治疗,那么家庭医生会开出药物,患者持处方到药店购药,药店要收取药事服务费,药事服务费和药费由患者自付,或者由患者购买的私人商业医疗保险支付。贫困人群、丧失劳动能力的弱势群体以及65岁以上的老人门诊购药有政府补贴。一旦患者需要入院治疗,则包括住院药费在内的一切费用均由政府医疗保障计划负担。

(四)筹资机制

在加拿大,省级政府承担了医疗卫生服务的主体责任,控制着绝大部分的医疗卫生资源,负责制定医疗服务价格,控制医药费用上涨等。省级政府卫生部门一般采取年度预算拨款的方式直接支付给医院,一部分按项目付费的方式支付给医生。

加拿大公共医疗保健制度的资金主要来源于联邦政府对省级的转移支付及省级政府预算安排。联邦政府每年通过专项转移支付制度,将补助各省区医疗卫生资金一并拨给各省区。补助金额是由全国人均医疗费用决定的,与各省区的实际开支无关。全国人均医疗费用每年按照国民生产总值适当调整。例如,2011-2012财政年度,加拿大联邦政府共安排医疗卫生专项转移支付资金270亿加元,占联邦政府对省级政府四大类专项转移支付(卫生类、社会类、地区类、均衡类)总额561亿加元的48%。通过一般性转移支付和专项转移支付,加拿大各省区居民人均医疗卫生费用补助都能达到1200加元的水平。

三、医疗卫生体制的特点

(一)合理分工,服务均等

加拿大各级政府在医疗卫生服务的提供和筹资方面分工负责,确保全体国民获得公平、可及且覆盖广泛的医疗保障。联邦政府负责制定法律法规,如《加拿大卫生法案》,与公众健康及疾病预防、食品安全与营养、药品管理等相关的法规,并确保实施。同时,联邦政府每年运用转移支付机制,确保各省区内的居民获得大致均等的医疗卫生服务。在对各省和地区按人均卫生费用拨付补助资金的同时,对一些经济欠发达的地区如西北、努纳武特等特别行政区,还提供额外的转移支付资金。

加拿大的政府医疗卫生支出来自于联邦政府、省级政府和市级政府,其中省级政府支出所占的比重最大。按照加拿大宪法规定,省级政府主要负责医疗卫生工作。省级政府承担的责任还包括传染病控制、免疫、食品检测、健康教育和疾病预防等公共卫生计划的实施。省级政府负责为上述工作制定规则、提供资金并对实施情况进行检查评定。

(二)政府主导,单一支付

在筹资方面,加拿大政府在医疗支出中占主导地位,属于“单一支付人”(single payer)控制体系。在所有的医疗卫生筹资中,约三分之二来源于政府税收,其余三分之一的支出来源于私人商业医疗保险、雇主支付的雇员医疗补贴以及患者直接支付的费用。此外,政府对经费实行严格的控制,扩充医疗卫生服务项目和增加医疗设备必须经省区政府的批准;同时,医院要添置各种高科技医疗设备也必须经有关政府的许可,以控制不必要的重复性服务并保证设备充分有效地利用。在这种“单一支付人”控制体系中,政府作为医疗卫生体系的主要筹资和支付人,使得省和地区政府能够有效地控制每年医疗费用的增长,可以从根本上控制系统的总体消费。

(三)分层分级,逐级转诊

在加拿大,全科医生被誉为医疗卫生服务体系的“守门人”。目前,90%的加拿大人都拥有自己的家庭医生。加拿大强调患者在就医过程中必须先看家庭医生,并由家庭医生依据具体情况决定是否需要进一步接受专科医生的检查和治疗。没有家庭医生的允许,除非出现意外伤害等急诊情况,患者无法接受专科医生的治疗。相对于专科医生而言,家庭医生具备相对全面的医疗知识,可以对患者的情况进行简单的判断和治疗,可起到分流患者、健康教育、健康管理等作用。

(四)灵活高效,按劳取酬

加拿大的医生不管是私人开业的,还是受雇于医院或隶属于医院的,都是身份独立的“社会人”,可以多点行医。在医院工作的医生都和医院签订合同,和医院是伙伴关系,不是上下级的管理关系。私人行医人员的收入主要是根据省区医师协会与省区的卫生部门协调制定的服务收费表确定的标准获得。诊所、社区医疗中心和几人一组的行医团队的行医报酬则是通过工资或混合支付方式(即按服务收费加激励因素)获得。以加拿大最大的省份安大略省为例,49%的医生是完全靠按服务收费;其他医生则是按人头费、工资和奖金获取报酬。这种灵活高效的人力资源管理制度可以充分调动医生的工作积极性,鼓励医生多点执业并不断提高技术水平,通过医疗服务技术竞争,获得体现技术劳务价值的报酬。

(五)突出绩效,社会监管

加拿大建立了一整套完备的考评和监测体系,对医疗卫生从业人员进行评价。医生就业证书由医师协会负责发放,医生获得从业证书后,就可从事相关的医疗卫生服务工作。医师协会具有认证、教育调查、纪律处分、处理与患者的关系等多项功能。医师协会是独立的,受理患者的投诉,每年对医生的职业水准进行评估。同时,医师协会还积极参与政府决策,对一些相关的重要议题有权进行表决。护士一般为属于医院的雇员,其工资由医院与护士协会协商决定。各省护士必须在其所在省份的护士协会进行注册,护士协会依据护士工种的分类制定职业标准。护士协会与雇主、教育机构和政府合作,确保护士提高护理质量,保证消费者的权益。加拿大还有一套完善的医疗卫生行业服务信用评估体系和医院经费使用效益评估体系,并由第三方(非营利性组织、研究机构等)对医院进行衡量和排名。如安大略省医院评估是由加拿大卫生信息研究所、安大略省医院协会、多伦多大学共同主持,并通过媒体公布。

(六)公开透明,提高效率

加拿大注重医疗卫生领域信息化建设。联邦政府每年向民众报告居民健康状况和卫生投入绩效,并投入专项资金推进卫生信息体系现代化,通过加拿大卫生信息研究所等机构开展数据系统采集与综合分析,公开卫生年度报告、等待时间报告等及时、准确、可比的卫生信息,不仅有助于临床、管理人员和政策制定者进行循证决策,而且有利于缓解卫生服务提供者与使用者之间的信息不对称,促进医疗机构间的竞争以提高服务效率,并使卫生部门更好地满足民众需求。

加拿大医疗卫生体制的上述特点,使得该国民众的健康水平在世界上处于领先地位,目前人均期望寿命达到81岁,孕产妇死亡率12/10万,新生儿死亡率4‰。尽管如此,加拿大医疗卫生体制也存在诸多问题。

一是免费服务诱导需求。在加拿大现行医疗卫生服务体系中,患者可以选择医生并免费获得政府所规定的基本医疗卫生服务,该制度的初衷是促使患者获得公平的医疗服务,但免费服务不可避免地诱导和刺激了患者的服务需求。

二是就诊等候时间过长。由于加拿大医生服务价格是由省医师协会与省级政府协商确定的,因此加拿大医生几乎不存在价格竞争。在缺乏价格竞争机制的环境中,如果医疗卫生服务效率不高、供给不足,就可能使那些需要高新技术检查的患者不得不忍受漫长的等待。圣保罗医院院长介绍说,患者做一次胯骨手术一般需要等待6个月以上的时间。于是一些患者不得不到其他国家寻求医疗卫生服务。

三是政府面临较大压力。加拿大政府自2004年起实施卫生发展十年规划,规定政府卫生投入年度增幅不低于6%。部分医院在利益驱动下,让一些本不需要较多服务或高技术服务的病人住院,以达到尽可能利用床位从而获取更多付费的目的。近几年来,医疗支出越来越多,与此同时,国内经济增长滞缓,国民生产总值增幅在3%左右徘徊,社会失业人口增多,市场低迷,政府医疗保障计划逐渐入不敷出,以致运转面临财政困难。这种情况已引起社会各界的广泛关注。

为此,加拿大联邦政府也采取强化基层服务能力、提升信息化水平等措施缓解上述矛盾。

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